2017年，云南省开展了基层高血压防治管理试点工作，在总结前期工作经验的基础上，决定在全省范围内实施基层高血压防治管理工作。为进一步规范实施我州基层高血压防治管理工作，依照《云南省基本公共卫生服务基层高血压防治管理项目实施方案(试行)》，特制定本方案。
一、项目目标
(一)总目标。
以高血压单病种为突破口，发挥基层医疗卫生机构网底作用，进一步加强和完善措施，提升基层高血压管理水平，完善服务模式，建立激励机制，引导高血压患者基层首诊，逐步建立医院与基层医疗卫生机构高血压诊疗信息上转下达的机制，为高血压患者提供标准化、同质化的防治管理服务，切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。通过合理、有效的管理和治疗，提高血压控制率，减少或延缓并发症的发生，降低高血压患者早死率，提高生活质量。
具体目标。
1.全州高血压规范管理率在2017年基础上提升5%，血压控制率有所提升。
2.《国家基层高血压防治管理指南》培训和考核，要实现全州所有参与高血压管理的医务人员全覆盖，实现指南统一培训，资质统一认证。
3.初步建立以州县疾控机构为纽带，实现在公立医院与基层医疗卫生机构之间确诊高血压患者信息转介和健康管理新模式。
二、技术规范
按照《国家卫生计生委办公厅关于做实做好基层高血压防治管理工作的通知》(国卫办基层函〔2017〕1130号)、《国家卫生计生委办公厅关于开展基层高血压防治管理试点工作的通知》(国卫办基层函(〔2017〕1199号)、《云南省卫生计生委 云南省财政厅关于印发云南省基本公共卫生服务基层高血压防治管理工作实施方案(试行)的通知》(云卫基层发〔2018〕6号)要求，全州以《国家基层高血压防治管理指南(2017)》(请到国家心血管病中心网站“国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室”页面内免费下载，网址：http://nccd.org.cn/)为技术依据，开展高血压防治管理工作。台账登记、随访表单归档、信息统计按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求执行。
三、项目范围
(一)机构范围。
全州基层医疗卫生机构、州县医疗机构、州县疾病预防控制机构，按照属地化原则管理。
(二)人群范围。
辖区常住18岁及以上可疑和确诊的高血压患者。
四、组织管理
(一)项目管理和技术指导机构。
1.州级。州级成立楚雄州基本公共卫生服务基层高血压管理工作领导小组及专家组(附件1-1、1-2)。
州级领导小组负责基层高血压管理工作的组织、管理和协调，负责组织实施，对工作的进度进行督促和检查。领导小组下设项目管理办公室，办公室设立在州卫生计生委基层卫生与妇幼健康科，主任由基妇科科长担任，成员包括州卫生计生委相关科室、州级相关技术单位相关人员。项目管理办公室在领导小组的领导下，负责组织实施项目工作，按照省级工作要求，制订工作实施方案和年度实施计划，并组织实施，负责项目的具体管理，协调项目所需的支持，确保项目工作的顺利实施。
州级专家组负责项目的技术指导，由公共卫生专家和医疗专家组成，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员培训、质量控制和技术指导，参与项目办公室组织的督导、考核和评估等工作。专家组办公室设在州疾病预防控制中心，主任由州疾病预防控制中心和州人民医院领导共同担任，成员包括州级和各县市相关医疗卫生机构专家。
2.县市级。县市级参照州级设置项目领导小组(含项目办公室)和专家组。
(二)项目执行部门及职责。
1.卫生计生行政部门。负责辖区内项目实施工作的组织管理，落实项目工作经费，组织制定辖区项目实施方案，协调相关部门推进项目顺利实施，建立高血压患者双向转诊机制，组织人员和机构实施项目工作，组织对项目执行情况进行督导考核，按时上报项目进展。9月10日前上报项目管理办公室人员名单至州卫计委基妇科邮箱(附件6)。
2.疾病预防控制机构。负责项目实施过程中的技术指导、人员培训、质量控制、信息管理等工作，参与卫生计生行政部门组织的督导和考核。按照辖区项目实施方案要求，制定工作计划。及时将县级及以上医疗机构报告的高血压患者信息反馈到基层医疗卫生机构，并追踪管理情况。负责项目数据的收集、整理和分析，按照要求上报项目执行进展。
州、县市两级疾控中心确定一名项目负责人，负责实施过程中的技术指导、人员培训、质量控制、信息管理、督导考核等工作。9月10日前项目负责人名单报州卫计委基妇科邮箱(附件6)。
3.高血压专病医疗技术指导机构。州人民医院、各县市人民医院为州县高血压专病医疗技术指导机构。承担项目实施过程中所需的所有高血压诊疗技术指导、人员培训以及质量控制，按照要求上报项目执行进展。
州人民医院、各县市人民医院，确定一名项目负责人，负责项目中医疗技术工作的组织、协调及管理等工作。9月10日前项目负责人名单报州卫计委基妇科邮箱(附件6)。
4.县级及以上医疗机构。负责机构内收治的所有高血压患者的诊断和治疗，并按照属地管理原则及时将高血压患者信息反馈到各县市疾控部门。按照双向转诊工作要求，接收基层医疗机构转诊的患者并开展诊疗服务，并将符合条件的患者及时转回基层医疗机构接受常规管理。
5.基层医疗卫生机构。负责按照《国家基层高血压防治管理指南》要求对辖区高血压患者提供各项管理服务，包括按照要求进行的诊断、治疗、体检、随访、转诊和健康指导。及时对县级疾控中心反馈的高血压患者信息进行核实、追踪、随访和管理。按照要求上报项目执行进展。
五、工作内容及流程
(一)系统使用和培训。
全州通过“云南省基层高血压管理系统”(以下简称“基层高血压系统”)完成高血压患者随访管理业务信息采集和管理分析工作。在各级公立医院(含中医院)、疾控中心、基层医疗卫生机构部署“基层高血压系统”，具体操作流程和说明见附件2(完整版《云南省基层高血压管理系统操作说明》请到共享邮箱中下载，地址：lipengjcc@163.com，密码：jcc123456)。各县市卫生计生局自行制定培训计划，并联系承建商安排培训。
基层信息采集账号主要执行高血压患者基础信息、随访记录(首诊和复诊)、失访记录、死亡记录、无效记录等信息的录入及相应的查询、预览和打印操作。基层信息采集账号由各乡镇卫生院管理账号分配。
各级各单位管理账号主要执行单位基本信息管理和医生账户管理及相关的统计查询，如任务完成率、合理处方率、血压控制率、心血管事件发生率、规范服药率、控制率/处方率/服药率对比及用药分析等。管理账号由各级卫生计生委分配。
(二)患者信息采集和交互。
1.机构间确诊患者信息转介。县级及以上公立医院(中医院)按照《云南省基本公共卫生服务慢病发病和居民死亡报告管理办法(试行)》(附件4)，及时填报本机构确诊的高血压患者信息，按属地原则报送到县市疾控中心，患者信息由各县市疾控中心负责分拣，辖区外的患者信息汇总报送到州疾控中心进行二次分拣，并分别反馈至基层医疗卫生机构。慢病报告信息化软件已同步开发，电子化报告系统操作流程和要求另行通知。
2.电子健康档案与基层高血压管理系统信息交互。
(1)高血压患者基本信息。
已经建立居民电子健康档案的患者，各县市通过数据迁移等信息化方式，将居民电子健康档案中在管的高血压患者基本信息导入“基层高血压系统”，以减少医务人员重复录入患者基本信息的工作量。
对于尚未建立居民电子健康档案、在项目实施过程中新发现的高血压患者，要将患者基本信息录入“居民电子健康档案系统”完成档案新建工作，再通过数据迁移等信息化方式导入“基层高血压系统”，以实现“居民电子健康档案系统”全人口全生命周期健康管理信息记录，并确保患者身份证号、档案号等重要信息的唯一性。
(2)高血压患者诊疗和随访信息。
基层医疗卫生机构在开展高血压患者诊治和随访过程中，通过“基层高血压系统”录入患者的诊疗和随访相关信息，将上传至“省级全民健康信息平台”，再由“省级全民健康信息平台”对接“居民电子健康档案系统”，按照行政区划、属地、个人信息等主要信息，把高血压数据匹配到个人电子健康档案中，最后形成完整的个人电子健康档案。
(3)居民电子健康档案系统对接要求。各县市卫生计生局要按照《云南省卫生和计划生育委员会关于配合做好基础医疗卫生信息化项目的通知》(云卫信息发〔2015〕2号)下发的数据接口规范，及时清理电子健康档案系统中的无效数据，完成本级电子健康档案管理系统与省级系统的对接工作，以免影响高血压数据的回传、管理和年底考核工作。
(三)高血压患者服务和管理。
1.转变服务模式，规范提供服务。基层医疗卫生服务机构要转变服务模式，调整优化就医流程，将高血压患者健康管理服务融入家庭医生(临床医生或乡村医生)日常的门诊、住院、预约、转诊等多个工作环节中;充分发挥家庭医生团队中公共卫生医师、社区护士以及其他家庭医生助手的功能，做好预约、分诊、转诊、接受电话咨询等服务，提高高血压患者感受度。基层医疗卫生机构要按照《国家基层高血压防治管理指南》内容，结合基本公共卫生服务要求，为患者提供用药指导、监测评估等规范服务，并记录在“基层高血压系统”完成高血压患者随访管理工作。
2.基层医疗卫生机构具体服务流程见附件3，标准化的纸质随访表格见附件4。
基层医疗卫生机构开展高血压患者随访服务需与日常高血压患者诊疗服务相融合，由临床医生或乡村医生在诊疗过程中一并完成病史采集、用药、个性化健康管理等服务，并将相关信息记录到“基层高血压系统”中。临床医生或乡村医生开展此项工作及产生的对应随访记录表单(附件5)替代《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中高血压患者管理服务和随访表。
(四)线上抽查与监管。
通过线上抽查的方式开始项目日常质量控制，各县市卫生计生行政部门要尽快组建本级基层高血压管理领导小组和办公室，并分配本级卫生计生行政部门、疾控和医疗机构管理账号。由各县市项目办公室负责组织日常项目管理、业务执行情况分析研判，定期组织线上抽查考核等工作，对工作落后、指标数据偏移较大的地区和机构提出预警和业务指导意见。
(五)其他。
1.存档要求。基层医疗卫生机构在完成在管高血压患者随访并将信息录入“基层高血压系统”后，要按照居民健康档案管理相关要求将系统中的随访记录表打印，归入基本公共卫生服务相应的患者管理档案中。
2.信息管理。各县市应高度重视信息安全工作，按照要求进行权限设置和信息管理，系统管理人员要保管好个人账号和密码，不得随意泄露。各级医疗卫生机构内部要加强信息报告质量的管理，对临床医生上报的高血压患者管理信息要及时进行审核，各县市疾控中心要加强对辖区信息报告质量的审核和管理，发现问题及时进行修改和纠正。
3.宣传及健康教育。我委将高血压等重点慢性疾病报告和健康教育纳入健康素养工作，全州各级医疗机构要利用患者在门诊、住院接受医疗服务的同时，采取多种形式开展高血压健康生活方式的引导和教育。各县市要采用适宜的方式广泛开展基层高血压管理项目相关政策和高血压防治知识宣传，扩大活动的覆盖面和社会影响力，帮助广大高血压患者树立健康理念，培养良好的生活方式，提高健康意识、依从性及高血压防治知识知晓率。医务人员在项目实施过程中，应当积极主动地向服务对象传播高血压防治核心信息，普及健康知识。
六、工作进度安排
(一)软件安装和培训阶段。
2018年8月15日—2018年8月30日，完成云南省基层高血压管理电子记录系统的安装和培训工作，并进行试录入。
(二)正式启动阶段。
自2018年9月1日起，全州正式启用云南省基层高血压管理电子记录系统进行高血压患者健康管理。
(三)数据对接阶段。
2018年9月1日前，各县市要完成“居民电子健康档案系统”与省平台对接工作。
2018年9月1日—2018年12月31日，完成云南省基层高血压管理电子记录系统与省级全民健康信息平台、云南省居民电子健康档案平台数据对接工作。
七、保障措施
(一)经费保障和管理。
基层高血压项目属于国家基本公共卫生服务项目内容之一，开展服务经费的筹集、管理和使用，遵照财政部、卫生计生委、食品药品监管总局、中医药局《关于印发<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》、《关于修订<公共卫生服务补助资金管理暂行办法>的通知》，并按照省财政厅和省卫计委《关于修订印发<云南省基本公共卫生服务项目补助资金管理与核算办法>的通知(云财社〔2018〕26号)文件执行。
(二)政策保障。
1.转诊政策。为充分发挥基层医疗卫生机构服务网底功能，保障病情稳定、依从性较好的患者就近接受治疗和健康管理服务，按照《云南省家庭医生签约服务双向转诊管理指南(试行)》(云卫基层发〔2017〕7号)，各地可通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师(含中医类)与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。
2.医保政策。认真落实州政府办公室转发的州医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务实施方案》(楚政办通〔2017〕18号)，选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差;由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准;对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇。各级医疗机构可对转诊的患者提供免收挂号费等优惠项目，并简化相关手续，设置“绿色通道”，为签约患者提供方便服务，及时优先安排就诊或住院;对转来医疗机构已做的检查、检验结果，如已能满足诊疗需要的，应按照医学检验检查结果互认的原则予以认可。
3.药品政策。对诊断明确、病情稳定、依从性较好、 需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。在国家基本药物制度的基础上，进一步推进基层首诊、双向转诊制度建设，做好基层医疗卫生机构与县以上医疗机构用药衔接，将基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例由原来的20%调整为45%，原则上选择配备的药品应为医保报销目录内药品。基层医疗卫生机构选择配备的基本药物和非基本药物应在“云南省药品集中采购平台”进行采购，各基层医疗卫生机构向县级卫生计生部门登记备案，并实行零差率销售。基层医疗卫生机构原则上应按照《国家基层高血压防治管理指南(2017)》，配备ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等高血压治疗基本用药品种。针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同的高血压治疗药品等非基本药物。此类药品不纳入基层医疗卫生机构使用45%的非基本药物比例考核。
(三)高血压技术培训。
各县市要认真组织本地基层高血压指南培训工作，采取线上和线下相结合的方式提高基层医务人员高血压防治管理知识。要通过地区、机构高血压管理数据分析报告，及时对薄弱知识点开展专项培训，积极参与省级和州级高血压培训工作。
八、项目监督评估
(一)州县卫计行政部门、疾控中心及各级基层机构管理人员要通过云南省基层高血压管理系统管理账号对各地高血压管理情况进行实时监控，发现异常及时核实处理。
(二)州级项目管理办公室定期组织专家对各县市工作进行督导、检查、考核和评价，每月15日前将各县市反映的问题梳理上报至州级领导小组。
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附件1-领导小组、专家组名单 |
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附件2 云南省基层高血压管理系统操作流程及说明 |
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附件3-基层高血压管理流程图 |
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附件4-云南省基本公共卫生服务慢病发病和居民死亡报告管理办法（试行） |
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附件5-基层高血压管理服务随访记录表 |
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附件6-负责人名单 |
